Prénom et Nom du propriétaire Prénom et Nom du locataire

Adresse Adresse

Code postal, Ville  Code postal, Ville

Téléphone  Téléphone

Adresse e-mail Adresse e-mail

Fait à (Ville), le (jj/mm/aaaa)

Objet : Reçu partiel de loyer

Madame, Monsieur,

Je soussigné (Nom, Prénom et adresse), propriétaire du logement situé (Adresse du logement), déclare avoir reçu de (Nom, Prénom et adresse), locataire du bien immobilier indiqué ci-dessus, la somme de (montant en toutes lettres) euros / (montant en chiffres) euros, au titre du paiement partiel du loyer et des charges pour la période de location du ......... /20...... au ......... /........ / 20......