Prénom et Nom du propriétaire  Prénom et Nom du locataire

Adresse  Adresse

Code postal, Ville Code , Ville

Téléphone Téléphone

Adresse e-mail  Adresse e-mail

 Fait à (Ville), le (jj/mm/aaaa)

Objet : Reçu du dépôt de garantie

Je soussigné, (Prénom, nom) déclare avoir reçu le (date), de la part de (prénom, nom), la somme de (montant) euros au titre du dépôt de garantie lié au contrat de bail du logement situé (adresse), signé le (date), ayant pour date de début le jj/mm/aaaa.