Prénom et Nom du propriétaire Prénom et Nom du locataire

Adresse Adresse

Code postal, Ville  Code postal, Ville

Téléphone  Téléphone

Adresse e-mail Adresse e-mail

Fait à (Ville), le (jj/mm/aaaa)

Objet : Paiement de votre loyer

Madame, Monsieur,

Sauf erreur de ma part, je n’ai pas reçu votre règlement correspondant au loyer du mois de (mois), d’un montant de (montant du loyer et charges) euros, pour le bien dont vous êtes locataire situé (adresse du logement).