État des lieux

D’entrée, réalisé le ___ / ___ / _____

De sortie, réalisé le ___ / ___ / _____

Date à laquelle l’état des lieux d’entrée a été réalisé :

  Relevés des compteurs

  Electricité : n° de compteur……………………….

                       Relevé………………………………………

  Gaz : n° de compteur………………………………….

            Relevé……………………………………………….