Expéditeur : ………………
Destinataire : …………….
 
A ………………., le ………………………
 
Lettre recommandée avec AR
Objet :  Suspension de prélèvement automatique
 
Monsieur le Directeur d’agence,
 
En date du ………., nous avions autorisé la société ……… à procéder chaque mois (ou autre périodicité) à un prélèvement automatique sur notre compte n° …………. .
En raison d’un litige qui nous oppose à ce créancier, nous vous demandons de bien vouloir suspendre tout nouveau prélèvement à compter de la réception de la présente et ce, jusqu’à nouvel avis de notre part.
Cette demande vaut pour le prélèvement à venir (prévu en date du …. pour un montant de ….) ainsi que tous les prélèvements suivants.
Vous remerciant de votre diligence,
Nous vous prions de croire, Monsieur le Directeur d’agence, en l’assurance de notre considération distinguée.
 
Signature