Société ………………
Destinataire : …………….

PROCURATION BANCAIRE
 
Je soussigné …….. (nom et prénom), gérant de la société …….
Immatriculée au RCS de …… sous le numéro ……..
Dont le siège social est  ………
Titulaire du compte n° ……….. ouvert à ……… (Banque et agence)
 
Autorise ……… (nom et prénom), ……….. (fonction dans l’entreprise),
Né le ………..
Demeurant à ……….
 
A retirer les chéquiers de notre société auprès de votre agence et à effectuer des retraits d’espèces d’un montant maximum de 100 € par jour.

Fait à …….. , le …………
 
Signature
 
(joindre une copie de la pièce d’identité du mandant)