Nom
Prénom
Adresse
Numéro fiscal 
 
                                                                              Service des impôts compétent
                                                                              Adresse

Fait à (lieu) le (date)

Monsieur/Madame,
 
Je devais payer au plus tard le (date) la somme de (montant) concernant l'impôt sur le revenu relatif à l'année (année).
Vous trouverez en pièce jointe le rôle (avis d'imposition, avis de tiers provisionnel...), par lequel cette somme est recouvrée.
 
Or, cette somme a été payée avec retard, ce qui a entraîné l'application de la pénalité de 10%, prévue à l'article 1730 du Code général des impôts. 
 
En effet, certaines circonstances indépendantes de ma volonté ne m'ont pas permis de payer mes impôts dans les temps (expliquer ces circonstances: décès, problèmes postaux, déménagement, déplacement professionnel, difficultés économiques...). Vous trouverez en pièces jointes, les justificatifs venant corroborer mes dires : (énumérer les pièces fournies).
 
Par conséquent, je viens par la présente solliciter votre bienveillance afin d'obtenir la remise gracieuse des pénalités susmentionnées. Je veillerai à l'avenir à respecter les délais de paiement. 

En espérant que vous accueillerez favorablement ma demande, veuillez agréer l'expression de mes sentiments distingués.

 
 
 Signature