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Expéditeur
Numéro SIRET
Numéro fiscal
                                                                                             Destinataire
Objet : Demande de délai de paiement
Mesdames, Messieurs,
Nous devons régler pour le …(indiquer l’échéance de l’avis d’imposition), l’imposition suivante … , dont vous trouverez ci-joint une photocopie.
Compte tenu de nos difficultés de trésorerie actuelles, nous sommes malheureusement dans l’incapacité de nous acquitter de cette somme à l’échéance prévue. En effet, … (exposez les circonstances ayant entraîné ces difficultés).
Nous vous proposons en conséquence, un paiement fractionné en … versements, à échéance des dates… Veuillez à ce titre, trouver ci-joint un premier versement de …
Nous sollicitions par ailleurs de votre part, une remise des majorations de retard, dues à cet échelonnement. 
Vous remerciant par avance, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de notre considération distinguée.
                                                                                              Prénom, Nom
Qualité
Signature